Tiếp cận thai chậm tăng trưởng trong tử cung-Chi hội Siêu âm Việt Nam – Chi hội Siêu âm Việt Nam – Vietnamese Society of Ultrasound in Medicine

Bởi tuhocmoithu

Tiếp cận thai chậm tăng trưởng trong tử cung

Francesc Figueras, MD, PhD, Eduard Gratacos, MD, PhD

Xem PDF 

Thai chậm tăng trưởng trong tử cung ( FGR ) là một trong những biến chứng phổ cập nhất của thai kỳ. FGR tương quan đến thực trạng bánh nhau thiếu dinh dưỡng và kết cục chu sinh bất lợi. Xử trí lâm sàng khó khăn vất vả do tại có nhiều dạng bộc lộ lâm sàng. Thai nhỏ ( cân nặng ước đoán dưới bách phân vị thứ 10 so với tuổi thai ) vẫn là đặc thù lâm sàng tốt nhất đại diện thay mặt cho FGR. Tuy nhiên, một điều được đồng ý thông dụng là không phải toàn bộ những thai nhỏ đều là thai chậm tăng trưởng thực sự. Trong một phần đáng kể những thai nhỏ, không có vật chứng về sự tương quan đến nhau thai, kết cục chu sinh gần như thông thường, và chúng chỉ được gọi là thai nhỏ so với tuổi thai ( small for gestational age – SGA ). Doppler hoàn toàn có thể cải tổ xử trí lâm sàng của FGR ; tuy nhiên, việc phải sử dụng một vài chỉ số đôi lúc dẫn tới sự trộn lẫn hoàn toàn có thể dẫn đến khó khăn vất vả khi diễn giải sang những quyết định hành động lâm sàng. Chúng tôi đề xuất kiến nghị rằng việc xử trí FGR hoàn toàn có thể đơn giản hóa sử dụng cách tiếp cận liên tục dựa vào 3 bước : ( 1 ) nhận dạng thai nhỏ, ( 2 ) phân biệt giữa FGR và SGA, và ( 3 ) thời gian chẩm dứt thai kỳ dựa theo một quá trình diễn đạt những quy trình tiến độ suy sụp của thai nhi .

Giới thiệu 

Thai chậm tăng trưởng trong tử cung ( FGR ) là một trong những nguyên do thông dụng nhất gây ra kết cục chu sinh và dài hạn xấu. Định nghĩa của FGC thực sự vẫn còn khó chớp lấy, và xử trí lâm sàng của nó vẫn là thử thách vì có nhiều dạng biểu lộ lâm sàng. Cách tốt nhất để nhận dạng FGR vẫn chưa được xác lập. Thai nhỏ vẫn là đặc thù nhận dạng tốt nhất trong thực hành thực tế lâm sàng, và cân nặng dưới bách phân vị thứ 10 là tiêu chuẩn được sử dụng thông dụng nhất. Tuy nhiên, thai nhỏ hoàn toàn có thể do nhiều nguyên do khác nhau. Trong một tỷ suất đáng kể những trường hợp, thai nhỏ là do thực trạng bánh nhau thiếu dinh dưỡng ; tuy nhiên, trong một phần không nhỏ những trường hợp thai nhỏ khác, không có dẫn chứng tương quan đến thực trạng bánh nhau thiếu dinh dưỡng. Bằng chứng lâm sàng gợi ý rằng thai nhỏ có thực trạng bánh nhau thiếu dinh dưỡng thường đi kèm với kết cục chu sinh xấu hơn, trong khi đó ở nhóm không có bánh nhau thiếu dinh dưỡng, kết cục thai kỳ gần như thông thường. Dựa theo quan điểm đồng thuận, những trường hợp có bánh nhau thiếu dinh dưỡng thường được xác lập là FGR thực sự, trong khi đó những trường hợp không tương quan đến bánh nhau còn lại được coi là thai nhỏ so với tuổi thai ( SGA ), mặc dầu cả 2 danh pháp đều không thực sự thích hợp. Theo định nghĩa, cả 2 nhóm đều “ thai nhỏ ”, và tất cả chúng ta không biết liệu nhóm không tương quan đến bánh nhau có bị hạn chế tăng trưởng không, hay là một dạng nhẹ hơn của bệnh lý bánh nhau, ngay cả khi kết cục chu sinh là thông thường. Trên trong thực tiễn, cả SGA và FGR cho thấy ngày càng tăng tỷ suất chậm tăng trưởng thần kinh tinh thần, tim mạch, và nội tiết dài hạn. Tuy nhiên, từ quan điểm đơn thuần của sản khoa, trong FGR, công dụng “ hô hấp ” của bánh nhau bị suy giảm đến mức hoàn toàn có thể gây ra sự thiếu oxy và toan hóa ở điều kiện kèm theo thông thường ( trong dạng sớm / nặng ) hoặc dưới áp lực đè nén của cơn go tử cung ( trong dạng muộn / nhẹ ), trong khi đó, SGA không phải là trường hợp này .
Trong tổng quan này, chúng tôi tập trung chuyên sâu vào việc xử trí sản khoa của FGR. Siêu âm 2D và Doppler là công cụ chính cho việc quản trị. Sự phân biệt giữa SGA và FGR là rất thiết yếu, và Doppler đóng vai trò quan trọng để đạt được tiềm năng này. Thêm vào đó, Doppler phản ánh trình tự sinh lý bệnh học của quy trình suy thai xảy ra trong dạng sớm và nặng hơn của FGR với độ đúng mực thõa đáng. Mặc dù Doppler hoàn toàn có thể cải tổ xử trí lâm sàng của FGR, việc cần phải sử dụng những thông số kỹ thuật dẫn đến 1 số ít trộn lẫn làm cho việc lý giải và diễn dịch sang quyết định hành động lâm sàng khó khăn vất vả. Chúng tôi yêu cầu rằng việc xử trí FGR hoàn toàn có thể đơn được đơn giản hóa bằng cách sử dụng cách tiếp cận tuần tự 3 bước : ( i ) xác lập “ thai nhỏ ”, ( ii ) phân biệt giữa FGR và SGA, và ( iii ) thời gian chấm hết thai kỳ dựa theo những quá trình suy sụp thai nhi .

Xác định “thai nhỏ” 

Phát hiện trước sinh của trẻ sơ sinh bị tăng trưởng kém thường bị bỏ sót lên đến 75 % trẻ sơ sinh có rủi ro tiềm ẩn SGA trước khi sinh [ 1 ]. Trong thai kỳ rủi ro tiềm ẩn thấp, tỷ suất phát hiện khá tồi ( khoảng chừng 15 % ) [ 2 ]. Hiệu suất kém như vậy ảnh hưởng tác động xấu đi đến tỷ suất sinh sống vì hầu hết những trường hợp “ thai lưu – hoàn toàn có thể tránh được ” có tương quan đến thất bại trong việc phát hiện SGA trước sinh [ 3 ] .
Sàng lọc quý 1 hoặc quý 2 với Doppler động mạch tử cung và đặc thù lâm sàng thai phụ hoàn toàn có thể phát hiện thai chậm tăng trưởng khởi phát sớm lên đến 90 % số trường hợp [ 4 ]. Thêm vào đó, có tới 60 % thai chậm tăng trưởng khởi phát sớm được phát hiện vì có tiền sản giật [ 5 ]. Điều không may, thai chậm tăng trưởng khởi phát muộn phần đông vẫn bị bỏ sót [ 6, 7 ] trong khi chiếm một phần nhiều những kết cục bất lợi [ 8, 9 ]. Phát hiện thai chậm tăng trưởng khởi phát muộn, đặc biệt quan trọng với dạng nặng [ 10-12 ], là trọng tâm của sàng lọc trong quý 3. Chẩn đoán được xác lập thường quy bởi cân nặng ước đoán dưới bách phân vị thứ 10. Một định nghĩa khác cũng được gật đầu thoáng rộng gồm có chu vi bụng dưới bách phân vị thứ 10 hoặc một đường cong tăng trưởng đi xuống ( được xác lập khi mà đường cong tăng trưởng vượt quá đường tứ phân vị thứ 2 ) .
Đo độ cao của tử cung chỉ phát hiện được 16 % trẻ sơ sinh SGA ở nhóm dân số rủi ro tiềm ẩn thấp [ 13 ]. Siêu âm theo dõi sự tăng trưởng của thai nhi ở quý 3 được thực thi thường quy ở một số ít vương quốc, điều này làm tăng tỷ suất phát hiện lên đến 40-80 % [ 14, 15 ]. Tuy nhiên, những nghiên cứu và điều tra gần đây cho thấy sàng lọc thường quy làm tăng tỷ lên phát hiện SGA lên 3 lần so với sàng lọc tinh lọc [ 16 ], nhưng những điều tra và nghiên cứu khác cho thấy tỷ suất phát hiện tựa như khi so sánh giữa sàng lọc thường quy và ngẫu nhiên [ 17 ] .
Tác động của việc phát hiện SGA vẫn còn chưa rõ ràng. Một nghiên cứu và điều tra nghiên cứu và phân tích meta thử nghiệm ngẫu nhiên thất bại trong việc chứng tỏ quyền lợi của việc sàng lọc thường quy ở quý 3 [ 18, 19 ] ; tuy nhiên, hầu hết những nghiên cứu và điều tra được liệt kê tương đối cũ. Nghiên cứu gần đây nhất [ 20 ] vào năm 2003, cho thấy nó làm giảm 30 % tỷ tỷ suất tử trận chu sinh ở nhóm FGR. Hầu hết những nghiên cứu và điều tra nghiên cứu và phân tích meta đều không có sự biến hóa trong xử trí nếu FGR được chẩn đoán, và chỉ có 3 điều tra và nghiên cứu [ 20-22 ] ( chiếm 12 % số bệnh nhân ) triển khai siêu âm đánh giá thai sau 34 tuần. Một điều tra và nghiên cứu ngẫu nhiên [ 23 ] cho thấy rằng siêu âm thường quy đến 36 tuần làm tăng gấp đôi tỷ suất phát hiện SGA so với siêu âm thường quy đến 32 tuần .
Phát hiện SGA có nhiều quyền lợi tiềm năng. Phát hiện dựa trên những nghiên cứu và điều tra về Doppler, làm giảm tỷ suất thai chết lưu mà không làm tăng tỷ suất tử trận sơ sinh [ 24 ]. Một nghiên cứu và điều tra lớn ở Mỹ cho thấy tăng đáng kể rủi ro tiềm ẩn thai lưu trong nhóm SGA sinh đủ tháng [ 25 ]. Một nghiên cứu và điều tra gồm 92,218 thai phụ mang đơn thai cho thấy tỷ suất thai lưu là 9.7 so với 18.9 trên 1000 cuộc sinh với việc phát hiện hoặc không phát hiện FGR trước sinh [ 26 ]. Tuổi thai ở cả 2 nhóm khác nhau chỉ 10 ngày ( 270 so với 280 ngày ), điều này nhấn mạnh vấn đề mối liên hệ của việc phát hiện và chấm hết thai kỳ lúc thai đủ tháng. Một điều tra và nghiên cứu lớn khác [ 14 ] cho thấy FRG nặng ( dưới bách phân vị thứ 3 ) không được phát hiện làm tăng 4 lần kết cục bất lợi của thai nhi .

Phân biệt giữa FGR và SGA 

Như đã nói trước đó, thai nhỏ trong quần thể được nuôi dưỡng thông thường bộc lộ tính kém như nhau với những kiểu hình chính sau đây : ( i ) chúng là hậu quả của bánh nhau thiếu dinh dưỡng và coi đó là những ca FGR thực sự ; ( ii ) phần khác với không có bộc lộ của thiếu dinh dưỡng bánh nhau, chúng hoàn toàn có thể được coi là “ thai nhỏ do thể tạng ” hoặc đại diện thay mặt cho những nguyên do khác cần được làm rõ ; và ( iii ) những thai nhỏ có không bình thường bẩm sinh ( gồm có không bình thường nhiễm sắc thể ) hoặc nhiễm trùng bào thai. Nhóm ở đầu cuối chỉ chiếm một tỷ suất nhỏ. Nếu sự hiện hữu như thể một trường hợp nặng khởi phát sớm, xét nghiệm di truyền học hoàn toàn có thể cải tổ năng lực phát hiện [ 27, 28 ]. Tương tự, xét nghiệm cytomegalovirus hoặc sốt rét ( ở vùng dịch tễ ) hoàn toàn có thể là thích hợp trong 1 số ít trường hợp. Do đó, hầu hết những trường hợp thai nhỏ đơn độc sẽ nằm trong bệnh cảnh lâm sàng của FGR hoặc SGA. Sự phân biệt về lâm sàng giữa FGR khởi phát muộn so với SGA là thiết yếu vì nó đối sánh tương quan với kết cục chu sinh ; tuy nhiên, điều này hoàn toàn có thể khó khăn vất vả trong thai kỳ muộn .

FGR so với SGA trong thai kỳ sớm 

Doppler động mạch rốn ( UA ) biểu lộ không thiếu sự thiếu dinh dưỡng của bánh nhau khởi phát sớm. Một khảo sát của 45 chuyên viên đã tìm ra sự đồng thuận tốt rằng trước 32 tuần, không bình thường Doppler UA ( hoặc tăng PI trên bách phân vị 95 hoặc mất / hòn đảo ngược sóng cuối thì tâm trường ) là một tiêu chuẩn cho FGR [ 29 ]. Việc sử dụng Doppler UA trong thai kỳ rủi ro tiềm ẩn cao có tương quan với việc giảm kết cục bất lợi và giảm 30 % tỷ suất tử trận thai nhi [ 30 ]. Thêm vào đó, Doppler động mạch rốn ( UA ), động mạch tử cung ( UtA ) phản ánh sự thiếu dinh dưỡng của bánh nhau về phía mẹ và hoàn toàn có thể bộc lộ sự thiếu dinh dưỡng bánh nhau là thứ phát của những chính sách sinh bệnh học khác ngoài sự xâm lấn sớm của nguyên bào nuôi [ 31 ]. Do đó, có sự đồng thuận rằng nên gồm có những chỉ số này trong định nghĩa FGR khởi phát sớm [ 29 ]. Cuối cùng, chúng tôi tin rằng việc đo chỉ số não – rốn có mạng lưới hệ thống ( cerebroplacental ratio ) là thích hợp ( xem ở phần tiếp theo ) .

chamtt_Son1Hình 1 (click vào để xem hình lớn hơn):

Quá trình diễn tiến thai suy và các thay đổi các chỉ số trong FGR khởi phát sớm. Bệnh lý bánh nhau ảnh hưởng một phần lớn bánh nhau, và điều này phản ánh qua sự thay đổi Doppler động mạch rốn trong phần lớn các trường hợp. Sơ đồ đơn giản hóa quá trình sinh bệnh học với sự thích nghi/hậu quả chính của sinh bệnh học bánh nhau – thai nhi, và sự thay đổi từng bước qua các chỉ số  Doppler. Chuỗi các thay đổi cho thấy mối tương quan giữa thời gian trung bình với sự thay đổi các chỉ số (tuần – ngày), nhưng thời gian diễn tiến đến thai suy thực tế bị tác động bởi mức độ nặng của bệnh. Bất kể tốc độ tiến triển, trong trường hợp không đi kèm với tiền sản giật thì trình tự này tương đối hằng định. Tuy nghiên, tiền sản giật nặng có thể làm thay đổi diễn tiến tự nhiên và thai suy có thể xảy ra bất cứ lúc nào.  

FGR với SGA ở thai kỳ muộn 

Trong FGR khởi phát muộn, Doppler động mạch rốn không đáng an toàn và đáng tin cậy trong việc phản ánh sự thiếu dinh dưỡng của bánh nhau và không Dự kiến được kết cục bất lợi [ 32, 33 ]. Mặc dù những trường hợp SGA khởi phát muộn thường đi kèm với những tín hiệu mô học về bộc lộ của sự thiếu dinh dưỡng của bánh nhau [ 34 ], điều này không được phản ánh trên Doppler động mạch rốn. Theo gợi ý từ quy mô nghiên cứu và điều tra động vật hoang dã [ 35 ] và toán học [ 36 ], Doppler động mạch rốn trở nên không bình thường chỉ khi nếu một phần rộng của nhau thai bị tác động ảnh hưởng. Ngược lại, Doppler động mạch não giữa ( MCA ) là không bình thường ( dưới bách phân vị thứ 5 ) trong 15-20 % thai nhi SGA đủ tháng và tương quan đến kết cục chu sinh và thần kinh kém hơn [ 37-40 ]. Hơn nữa, chỉ số não rốn ( CPR ), tích hợp chỉ số đập PI của MCA và UA, bị ảnh hưởng tác động khoảng chừng 25 % số thai nhi SGA đủ tháng. Chỉ số não – rốn có độ nhạy cao hơn với thực trạng thai nhi thiếu oxy so với từng thành phần riêng không liên quan gì đến nhau của nó [ 41 ], và nó đối sánh tương quan tốt hơn với những kết cục bất lợi [ 42, 43 ]. Bất thường Doppler động mạch tử cung cũng đi kèm với thực trạng suy thai trong chuyển dạ, mổ lấy thai cấp cứu, và tỷ suất nhập vào đơn vị chức năng chăm nom tích cực [ 38, 44, 45 ]. Cuối cùng, cân nặng ước đoán cực thấp ( dưới bách phân vị thứ 3 ) Dự kiến những kết cục chu sinh bất lợi mà không nhờ vào vào những tín hiệu trên Doppler [ 11, 46 ] .
Các điều tra và nghiên cứu quan sát cho thấy vận tốc tăng trưởng là một yếu tố tốt Dự kiến kết cục bất lợi trong SGA [ 32 ] ; tuy nhiên, vẫn còn thiếu những nghiên cứu và điều tra tiến cứu đánh giá tính khả thi và hiệu suất cao trong quần thể lớn hơn. Trong tương lai, những chỉ số sinh hóa máu mẹ như vài yếu tố tạo mạch hoàn toàn có thể được sử dụng như thể một tiêu chuẩn chẩn đoán cho FGR trong những thuật toán phức tạp [ 45-51 ]. Các yếu tố tạo mạch thường được đánh giá trong FGR là yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu ( sFlt-1 ) và yếu tố tăng trưởng nhau thai ( PlGF ). Các chỉ số sinh hóa này tương quan ngặt nghèo với sự đổi khác của CPR, Doppler động mạch tử cung [ 48 ], và những tín hiệu mô học của sự kém tưới máu bánh nhau [ 51 ]. Tương tự, trong những thai nhỏ, PlGF và sFlt-1 đo được vào lúc chẩn đoán có giá trị Dự kiến kết cục bất lợi tựa như như tác dụng siêu âm Doppler [ 48 ] .

chamtt_Son2Hình 2 (click vào để xem hình lớn hơn):

Quá trình diễn tiến thai suy và thai đổi những chỉ số trong FGR khởi phát muộn. Bệnh lý bánh nhau nhẹ và chỉ số Doppler động mạch rốn không tăng quá bách phân vị 95. Biểu hiện của sự thích ứng thai nhi được phát hiện tốt nhất bằng chỉ số não – rốn, giúp tất cả chúng ta hoàn toàn có thể nhận ra những đổi khác nhẹ trên Doppler UA và MCA. Một phần nhiều những trường hợp không diễn tiến đến thực trạng thiếu oxy cơ bản chúng chỉ có tín hiệu không bình thường CPR. Khi thực trạng thiếu oxy xảy ra, dự trữ của bánh nhau chỉ còn mức tối thiểu và thai suy hoàn toàn có thể xảy ra nhanh gọn, và là rủi ro tiềm ẩn cao thai suy hoặc tử lưu sau 37 tuần, hoàn toàn có thể là do tích hợp của sự kém thích nghi với thực trạng thiếu oxy ở thai đủ tháng và sự hiện hữu của cơn go tử cung dày hơn lúc thai đủ tháng .

Mô hình kết hợp phân biệt giữa SGA và FGR 

Chúng tôi đề xuất kiến nghị một quy mô phối hợp để phân biệt FGA và SGA với tỷ suất phát hiện lên tới 83 % những kết cục bất lợi [ 47 ], phối hợp cân nặng ước đoán với chỉ số Doppler của UA, MCA và UtA. FGR được định nghĩa khi mà SGA đi kèm với không bình thường CPR, không bình thường UtA, hoặc cân nặng ước đoán dưới bách phân vị thứ 3. Lưu đồ này hữu dụng nhất so với FGR khởi phát muộn, mặc dầu vậy, trong những trường hợp khởi phát sớm, việc sử dụng Doppler UA cũng đã hoàn toàn có thể đủ để chẩn đoán. Mô hình phối hợp hoàn toàn có thể tạo điều kiện kèm theo để phát hiện hầu hết những trường hợp lâm sàng, và nó hoàn toàn có thể được update với những nghiên cứu và điều tra tiếp theo để làm rõ sự góp phần của những chỉ số khác ( đã luận bàn trước đó ) .

Các gợi ý cho xử trí lâm sàng 

Mặc dù thai nhi SGA với chậm tăng trưởng trung bình ( cân nặng ước đoán lớn hơn bách phân vị thứ 3 ) và tính năng bánh nhau thông thường về cả phía thai ( CPR thông thường ) và phía mẹ ( Doppler động mạch tử cung thông thường ) hoàn toàn có thể được coi là rủi ro tiềm ẩn thấp và quản trị như thai nhỏ vì thể tạng ; SGA với hoặc thai chậm tăng trưởng nặng hoặc có vật chứng suy tính năng bánh nhau được coi là rủi ro tiềm ẩn cao. Trong loạt ca của chúng tôi [ 47 ], thai nhỏ không phải vì nguyên do bánh nhau, được xác lập theo lưu đồ trên, chiếm 40 % quần thể, trong đó chỉ 17 % những trường hợp xảy ra kết cục bất lợi ( mổ lấy thai vì thai suy hoặc toan hóa máu sơ sinh ), trong khi đó FGR khởi phát muộn cho chiếm khoảng chừng 60 % quần thể, trong đó 83 % những trường hợp xảy ra kết cục bất lợi .

Phân biệt FGR khởi phát sớm và muộn 

Như đã thảo luận ở trên, FGR hiện diện dưới 2 kiểu hình lâm sàng, được xác định bởi thời điểm khởi phát bệnh [33, 52, 53]. Trong FGR khởi phát sớm, kiểu hình điển hình của tiến triển suy thai, từ mức bất thường từng bậc các chỉ số Doppler động mạch rốn và ống tĩnh mạch đến bất thường các chỉ số sinh lý – vật lý (BPP), thường đòi hỏi sinh sớm. Thêm vào đó, có sự kết hợp cao giữa tiền sản giật và tỷ lệ tử vong chu sinh [5, 54, 55]. Ngược lại, FGR khởi phát muộn thường kết hợp với bệnh lý bánh nhau ít nghiêm trọng hơn và chỉ số Doppler động mạch rốn bình thường hoặc tăng nhẹ nhưng CPR bất thường và không có đáp ứng tim mạch rõ ràng so với tuần hoàn não. Sự kết hợp với tiền sản giật thấp [5]. Một nghiên cứu trước đây [56] cho thấy rằng cut-off 32 tuần tuổi thai lúc chẩn đoán hoặc 34 tuần lúc sinh cho thấy tối đa sự khác biệt giữa FGR khởi phát sớm và muộn (Bảng 1), mặc dù dẫn đền sự trùng lặp đáng kể các trường hợp có đặc điểm giống nhau. Trong một khảo sát các chuyên gia, có sự đồng thuận lớn (89%) trong định nghĩa FGR khởi phát sớm là được chẩn đoán trước 32 tuần [29]. Theo ý kiến của chúng tôi, sự khác nhau giữa FGR khởi phát sớm và muộn có tác động lâm sàng lớn, và nó là bắt buộc trong bất kỳ nghiên cứu nào được thực hiện ngày nay. Tuy nhiên, cũng giống  như bất kỳ điều gì trong sinh học, quá trình chuyển đổi từ FGR “sớm điển hình” sang giai đoạn “muộn” là rất nhanh chóng; do vậy, từng trường hợp cụ thể có thể cho thấy nhiều đặc điểm trùng lặp. Do đó chúng tôi đề nghị một lưu đồ duy nhất cho xử trí FGR đơn giản hóa việc áp dụng các bước đánh giá cần thiết để xử trí lâm sàng.

Bảng 1: Tóm tắt những điểm khác biệt giữa FGR khởi phát sớm và muộn

Thai chậm tăng trưởng sớm Thai chậm tăng trưởng muộn

KHÓ KHĂN: XỬ TRÍ

KHÓ KHĂN: CHẨN ĐOÁN

Tỷ lệ : 1 % Tỷ lệ : 3-5 %

Bệnh lý bánh nhau nặng: bất thường Doppler động mạch rốn, hay kết hợp với tiền sản giật

Bệnh lý bánh nhau nhẹ: Doppler động mạch rốn bình thường, ít kết hợp với tiền sản giật.

Thiếu Oxy nặng ++: Đáp ứng tuần hoàn hệ thống

Thiếu Oxy nhẹ: Đáp ứng tuần hoàn trung tâm

Bệnh suất và tử suất cao.

Tử suất thấp hơn (nhưng thường là nguyên nhân gây thai chết lưu).

Thời điểm chấm dứt thai kỳ ở SGA và FGR

Đầu tiên chúng tôi trình làng ngắn ngọn về những chỉ số được yêu cầu và / hoặc sử dụng để theo dõi và sau đó tranh luận về yêu cầu xử trí dựa theo từng tiến trình .

Bằng chứng dựa trên các thông số về theo dõi thai nhi 

Có bằng chứng từ thử nghiệm ngẫu nhiên [ 57 ] rằng theo dõi 2 lần trong 1 tuần dẫn đến khởi phát chuyển dạ nhiều hơn mà không có bất kể cải tổ nào về kết cục chu sinh so với theo dõi mỗi 2 tuần. Do đó, chăm nom tiêu chuẩn cho SGA rủi ro tiềm ẩn thấp sẽ được theo dõi mỗi 2 tuần. Tuy nhiên, với FGR khởi phát muộn, một định nghĩa của “ SGA rủi ro tiềm ẩn thấp ” không hề an toàn và đáng tin cậy khi chỉ dựa trên cơ sở Doppler động mạch rốn, và do đó, một vài tín hiệu khác cần được triển khai .

Chỉ số nước ối 

Trong một điều tra và nghiên cứu lớn về SGA muộn [ 58 ], một phần ba số ca có thiểu ối, như đã được định nghĩa là chỉ số ối AFI < 5 cm. Tuy nhiên, chỉ số ối AFI dẫn đến nhiều quyết định hành động khởi phát chuyển dạ và mổ lấy thai hơn so với chỉ số túi ối lớn nhất ( single deepest vertical pocket - SDP ) mà không có cái thiển kết cục chu sinh [ 59 ]. Một nghiên cứu và phân tích meta [ 60 ] của 18 thử nghiệm cho thấy có mối tương quan giữa SGA và điểm Apgar 5 phút không bình thường nhưng không toan hóa hoặc chết chu sinh [ RR 1.6 ( 95 % CI 0.9 - 2.6 ) ]. Do vật chứng có số lượng giới hạn, việc gồm có thiểu ối trong lưu đồ xử trí SGA / FGR vẫn còn mơ hồ .

Các chỉ số Doppler 

Doppler động mạch rốn: UA Doppler trong thai kỳ nguy cơ cao cải tiện kết cục chu sinh, với giảm 29% tỷ lệ tử vong chu sinh [61]. Mất hoặc đảo ngược sóng cuối tâm trương hiện diện trung bình 1 tuần trước khi suy thai cấp xảy ra [62] và đi kèm với kết cục chu sinh bất lợi [63]. Sau 30 tuần, nguy cơ thai tử lưu của thai nhi với đảo ngược sóng cuối tâm trương động mạch rốn đơn độc vượt quá nguy cơ của thai non tháng [64-66], và do đó, chấm dứt thai kỳ được coi là hợp lý. 

Doppler động mạch não giữa và chỉ số não – rốn. MCA Doppler báo hiệu có sự giãn mạch não, một marker đại diện cho sự thiếu oxy, và nó liên quan đến kết cục chu sinh và thần kinh bất lợi [67-71]; tuy nhiên, vẫn chưa rõ ràng rằng liệu việc sinh sớm có thể mang lại lợi ích nào không. MCA đặc biệt có giá trị để xác định [33] và dự đoán kết cục thai nhi bất lợi [37, 67] trong FGR khởi phát muộn, độc lập với Doppler động mạch rốn – thường là bình thường ở những trường hợp này. Tuy nhiên, động mạch não giữa là một biểu hiện lâm sàng khá muộn, với độ đặc hiệu có thể chấp nhận được nhưng độ nhạy thấp, điều này có thể được cải thiện bằng cách sử dụng chỉ số não – rốn. 

Chỉ số não – rốn (CPR) cải thiện độ nhạy so với Doppler UA và MCA đơn lẻ bởi vì nó giảm rõ khi mà một trong các thành phần đơn lẻ vẫn nằm trong giới hạn bình thường [41, 43]. Trong thai nhi SGA khởi phát muộn, bất thường CPR hiện diện trong 25% số trường hợp [72], và nó đi kèm với kết cục chu sinh bất thường [68]. 

Doppler ống tĩnh mạch. Ống tĩnh mạch (ductus venosus – DV) là chỉ số đơn lẻ mạnh nhất để dự đoán nguy cơ thai tử ngắn hạn trong trường hợp FGR khởi phát sớm. DV trở nên bất thường chỉ khi ở giai đoạn nặng của thai nhi mất bù [52, 62, 63, 73], và mất/ đảo ngược sóng trong giai đoạn tâm nhĩ co bóp (sóng a) liên quan đến tử vong chu sinh [74], với 40-100%  nguy cơ thai tử trong FGR khởi phát sớm [66, 75]. Do đó, chỉ số này được coi là đầy đủ để khuyến cáo chấm dứt thai kỳ vào bất kỳ tuổi thai nào sau khi hoàn thành liều hỗ trợ phổi. Trong 50% số trường hợp, bất thường DV đến trước khi mất dao động nội tại trên monitoring sản khoa điện tử (computerized cardiotocography – cCTG) [53] và trong 90% số trường hợp, nó đến trước bất thường chỉ số sinh – vật lý (BPP) khoảng 48-72 giờ [73]. 

Doppler eo động mạch chủ (AoI). Eo động mạch chủ phản ánh sự cân bằng giữa trở kháng của não và tuần hoàn hệ thống [76, 77], và nó đại diện cho bước tiếp theo của chuỗi bắt đầu với bất thường UA và MCA Doppler. Nó có liên quan đến cả kết cục chu sinh [78] và thần kinh bất lợi [79] nhưng nó đi trước bất thường ống tĩnh mạch khoảng 1 tuần [80, 81], và do đó, khả năng dự đoán chính xác của nó không cao hơn so với DV về tử vong ngắn hạn [66]. 

Phân tích nhịp tim thai (FHR) bằng CTG cổ điển và CTG vi tính (cCTG) Mặc dù có độ nhạy cao, CTG có tới 50% tỷ lệ dương tính giả trong dự đoán các kết cục bất lợi [82]. Một phân tích meta [83] các thai kỳ nguy cơ cao cho thấy thất bại trong việc chứng minh có sự giảm tỷ lệ tử vong chu sinh. Do vậy, không có bằng chứng để hỗ trợ theo dõi tim thai bằng CTG cổ điển trong thai kỳ FGR. Một hạn chế bổ sung là có sự diễn giải chủ quan và khó khăn ở thai non tháng. cCTG là một bước tiến trong xử trí FGR. Nó đánh giá được dao động nội tại ngắn hạn của nhịp tim thai, và có độ nhạy đủ để phát hiện thai suy với giá trị tương đương với Doppler DV đảo ngược sóng a. Mặc dù trong khoảng một nữa số ca bất thường DV đi trước mất dao động nội tại của nhịp tim thai nhi; mất dao động nội tại tim thai bất thường trước DV trong các trường hợp còn lại [52]. 

BPP 

Các nghiên cứu và điều tra gần đây về FGR Open rất sớm làm tăng sự lo ngại về tỷ suất dương thế giả, lên đến 23 % những trường hợp thai chết trong tử cung xảy ra trong trường hợp BPP > 6 và 11 % trong trường hợp BPP > 8 [ 84 ]. Một nghiên cứu và phân tích meta [ 85 ] cho thấy không có quyền lợi đáng kể của BPP trong thai kỳ rủi ro tiềm ẩn cao. Do đó, bất kể khi nào sẵn có Doppler thành thạo và / hoặc cCTG, việc sử dụng BPP là đáng đặt nghi vấn .

Các bằng chứng hiện có về thời điểm chấm dứt thai kỳ 

Không có chiêu thức điều trị nào chứng tỏ được là có quyền lợi trong thai chậm tăng trưởng [ 86-90 ]. Do đó, đánh giá thực trạng sức khỏe thể chất thai nhi và thời gian chấm hết thai kỳ vẫn là kế hoạch giải quyết và xử lý chính. Thử nghiệm GRIT [ 65 ] so sánh sinh non tháng với trì hoãn sinh càng lâu càng tốt. Sinh ngay lập tức và trì hoãn sinh dẫn đến số lượng tử trận tương tự nhau ; tuy nhiên, đánh giá vào lúc 2 tuổi, khuynh hướng có nhiều khuyết tật hơn trong nhóm sinh sớm [ 64 ]. Thử nghiệm TRUFFLE [ 91 ] so sánh 3 kế hoạch trong FGR khởi phát sớm ( <3 2 tuần ) : giao động nội tại tim thai <3. 5-4 ms, biến hóa sớm trong DV ( PI trên bách phân vị 95 ), và đổi khác muộn trong DV ( mất / hòn đảo ngược sóng a ). Nhìn chung, kết cục chu sinh và sơ sinh là tốt hơn so với những nghiên cứu và điều tra trước ( 70 % sinh sống ) [ 54 ], cũng cố rằng khi lưu đồ này được triển khai, đã có sự cải tổ trong chăm nom. Nhìn chung, tổn thương tăng trưởng thần kinh có vẻ như ít hơn trong nhóm sống sót có chỉ định sinh dựa vào DV so với nhóm sinh dựa vào chỉ định của cCTG ; tuy nhiên, đã có một vài chồng lấp trong thực tiễn sử dụng những test ở mỗi nhóm điều tra và nghiên cứu. Thông điệp chính là cCTG và DV hoàn toàn có thể tích hợp trong xử trí FGR khởi phát sớm. Cuối cùng, thử nghiệm DIGITAT báo cáo giải trình kết cục chu sinh, sơ sinh và 2 tuổi tựa như khi khởi phát chuyển dạ và theo dõi chờ đón được so sánh trong thai kỳ SGA đủ tháng [ 12, 58, 69 ] ; tuy nhiên, nghiên cứu và điều tra này không phân biệt SGA với FGR thực sự .

Lưu đồ xử trí dựa vào giai đoạn FGR/SGAMặc dù còn thiếu các bằng chứng mạnh mẽ ủng hộ khuyến cáo về thời điểm chấm dứt thai kỳ, một lưu đồ kết hợp các bằng chứng tốt nhất hiện tại có thể giúp ích trong việc giảm các biến thể trong thực hành lâm sàng. Một cách tiếp cận là nhóm các chỉ số và dấu hiệu liên quan đến các nguy cơ thai nhi tương tự trong các giai đoạn, bởi vì chúng nên được chỉ định tương tự nhau về thời gian theo dõi và thời điểm chấm dứt thai kỳ. Do đó, chúng tôi đề nghị xử trí SGA/FGR trong một mô hình tích hợp và mô tả các giai đoạn khác nhau, hoặc các nhóm tiên lượng, điều này xác định các chiến lược xử trí khác nhau. Các giai đoạn và khuyến cáo được tóm tắt dưới đây và trong Hình 3. Vì những lý do rõ ràng, khi FGR đi kèm với tiền sản giật nặng, lưu đồ này nên được kết hợp với lưu đồ xử trí tiền sản giật, điều này cân nhắc tình trạng mẹ và khả năng suy thai nhanh trong bệnh này, và quyết định nên được điều chỉnh cho phù hợp.

chamtt_Son3

Bảng 2: Phân độ giai đoạn và xử trí FGR. 

SGA: Đánh giá Doppler và sự tăng trưởng thai nhi mỗi tháng 2 lần là an toàn [57] và trở thành một thực hành chuẩn mực. Khởi phát chuyển dạ được khuyến cáo vào thời điểm 40 tuần tuổi thai. 

FGR giai đoạn I [thai nhỏ trầm trọng hoặc sự thiếu dinh dưỡng bánh nhau nhẹ]: Hoặc Doppler UtA, UA hoặc MCA hoặc chỉ số CPR bất thường. Các bằng chứng hiện tại cho thấy nguy cơ thai suy trước khi đủ tháng là thấp. Khởi phát chuyển dạ vào lúc 37 tuần là thích hợp, nhưng nguy cơ có suy thai cấp trong chuyển dạ tăng lên [68]. Theo dõi hàng tuần được khuyến cáo. 

FGR giai đoạn II [thiếu dinh dưỡng bánh nhau nặng]: giai đoạn này được định nghĩa là mất sóng cuối tâm trương UA và cũng có thể là đảo ngược sóng trong eo động mạch chủ. Chấm dứt thai kỳ nên được khuyến cáo sau 34 tuần. Nguy cơ mổ lấy thai cấp cứu trong khởi phát chuyển dạ vượt quá 50%; do đó, mổ lấy thai chủ động là một lựa chọn hợp lý. Theo dõi 2 lần mỗi tuần được khuyến cáo. 

FGR giai đoạn III [thai suy tiến triển; các dấu hiệu nghi ngờ thấp toan hóa máu thai nhi]: Giai đoạn này được xác định bởi đảo ngược sóng cuối tâm trương động mạch rốn hoặc PI ống tĩnh mạch trên bách phân vị thứ 95. Giai đoạn III đi kèm với nguy cơ cao thai tử lưu và kết cục phát triển thần kinh thai nhi kém hơn. Tuy nhiên, hiện chưa có các dấu hiệu gợi ý nguy cơ rất cao thai nhi tử lưu trong vòng vài ngày, cho nên việc có thể trì hoãn  sinh chủ động được coi là hợp lý để giảm hậu quả của việc sinh non tháng. Chúng tôi khuyến cáo sinh bằng mổ lấy thai sau 30 tuần. Theo dõi mỗi 24-48 giờ được khuyến cáo. 

FGR giai đoạn IV [nghi ngờ thai nhi toan hóa máu và nguy cơ cao thai tử]: Có sự giảm nhịp tim thai tự phát, giảm dao động nội tại ngắn hạn (<3ms) trong cCTG, hoặc đảo ngược sóng a trong Doppler ống tĩnh mạch. Chấm dứt thai kỳ sau 26 tuần bằng mổ lấy thai ở trung tâm chăm sóc chuyên khoa sau khi điều trị hỗ trợ phổi (và dự phòng bại não bằng Magnesium sulfat) được khuyến cáo. Tỷ lệ sống sót chỉ trên 50% với thai nhi sau 26-28 tuần, và trước ngưỡng này, cha mẹ nên được tư vấn bởi đội ngũ bác sĩ đa chuyên khoa. Theo dõi mỗi 12-24 giờ cho đến lúc sinh được khuyến cáo.

chamtt_Son4

Hình 3: Lưu đồ kết hợp xử trí FGR  

Xung đột về lợi íchCác tác giả thông báo không có xung đột về lợi ích liên quan đến việc xuất bản bài báo. 

Điểm nhấn thực hành

  • Siêu âm 2D và Doppler là công cụ chính để quản trị FGR .
  • Mục đích chính là xác lập thai nhỏ, và đo đó, sử dụng chỉ số cân nặng ước đoán ( EFW ) và ngưỡng cut-off là bách phân vị thứ 10 vẫn là tiêu chuẩn được sử dụng thoáng rộng .
  • Mục tiêu thứ 2 là phân biệt FGR và SGA do tại chúng ảnh hưởng tác động khác nhau đến khoảng chừng thời hạn theo dõi và thời gian chấm hết thai kỳ .
  • Khi FGR được xác lập, tiềm năng thứ 3 là xác lập khoảng chừng thời hạn theo dõi và thời gian chấm hết thai kỳ. Điều này đạt được tốt nhất với một lưu đồ tích hợp dựa trên những quy trình tiến độ suy sụp của thai nhi .
  •  

Chương trình nghiên cứu

  • Một map gene đúng mực hơn về “ hội chứng thai nhỏ ” và những nguyên do khác nhau dẫn đến thực trạng này là thiết yếu .
  • Lưu đồ tốt hơn để nhận dạng FGR thực sự được yên cầu .

 Dich sang tiếng Việt bởi Bs Võ Tá Sơn, khoa Chẩn đoán trước sinh, Bệnh viện Phụ sản – Nhi Đà Nẵng.

Dịch từ: An integrated approach to fetal growth restriction, Francesc Figueras MD, PhD and Eduard Gratacos MD, PhD, Best Practice & Research: Clinical Obstetrics & Gynaecology, 2017-01-01, Volume 38, Pages 48-58.

Nguồn : http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1521693416301109

You may also like

Để lại bình luận